г Воронеж, ул. Комиссаржевская, д. 23     Тел.: 8 (473) 22-85-645, 8 903 852 66 44     3dstom@mail.ru
Лицензия № ЛО-36-01-000242

«Доктор – это все очень интересно, но непонятно…» или популярная эндодонтия.

Уважаемый пациент, если Вы читаете эту заметку, то наверняка у Вас, к сожалению, есть на это причина или несколько причин, и Вам непросто разобраться в том в какую сторону бежать и что делать. В последнее время в медицине правило «спасение утопающих – дело рук самих утопающих» все чаще и чаще становиться печальной обыденностью. Раз так, то придется самообразовываться. Мне очень хочется Вам помочь в этом не совсем простом деле, и самое сложное здесь – не скатиться на профессиональную терминологию. Заранее приношу свои извинения, т.к. совсем избежать этого не получится. Я очень надеюсь на то, что у Вас найдется время и терпение прочитать все изложенное ниже, а самое главное (опять-таки, очень надеюсь), что после этого появится возможность немного ориентироваться  в вопросах лечения корневых каналов и сформируются определенные критерии для выбора того доктора, кому Вы вверите свое здоровье.

Лечением каналов зубов в стоматологии ведает наука – эндодонтия, так уж сложилось, что тумана и загадочности вокруг нее больше чем достаточно. И так, набирайтесь терпения, будем разбираться, что к чему.

Эндодонтия (Endodontics) раздел стоматологии, занимающийся изучением, лечением и предотвращением заболеваний пульпы зубов (пульпа зуба – «нерв»), а также их осложнений. Главное место в процессе лечения отводится лечению корневого канала.

Задачей  эндодонтического лечения  является предупреждение развития или ликвидация уже имеющихся очагов воспаления околозубных тканей, которые становятся одной из наиболее частых причин потери зубов.

Основной причиной эндодонтических заболеваний являются бактерии полости рта (рис.1). Попадая внутрь зуба при нарушении целостности его структуры (кариес, травмы и т.д.) они вызывают воспаление пульпы -  пульпит ( воспаление «нерва»), органа находящегося во внутреннем пространстве зуба, а затем (или одновременно с этим) приводят к развитию воспаления в окружающих зуб тканях - периодонтит (рис.2) (одна из версий: « доктор, а что же там может болеть, ведь из него нерв удалили давно?»).


рис.1 Микробы на стенках канала.


рис.2а Периодонтит. Стрелками указан воспалительный процесс в костной ткани.


рис.2б Полное исчезновение воспаления после проведенного лечения. Снимок сделан через 6 месяцев после лечения.

И так, понимая, что причиной всех бед является инфекция, сам собой напрашивается вывод , что основной целью лечения является тщательная антибактериальная обработка корневого(ых) канала(ов). А уже после этого, и только после этого, последующая надежная пломбировка последних в сочетании с созданием герметичной реставрации коронковой части зуба (по природе своей, внутреннее пространство зуба – закрытая со стороны полости рта система, стоматолог обязан восстановить эту герметичность).

Практическая эндодонтия требует от стоматолога определения правильного диагноза и четкого понимания задач предстоящего лечения, точного и неукоснительного выполнения определенных правил и соблюдения стандартов (протоколов).

«Определение правильного диагноза» - это то, от чего будут зависеть все дальнейшие действия. Прежде чем брать в руки инструмент, врач должен ответить на множество вопросов. Первый и главный: какова причина? Лечить или нет? Если да, то что? Возможно ли вообще проведение лечения? Какой будет прогноз? Имеется ли возможность после проведения эндодонтического лечения восстановить функцию зуба? Какие осложнения могут возникнуть во время и после лечения? И это далеко не все.

Для того, чтобы получить ответы на эти вопросы нужен определенный набор данных, которые интерпретируются и затем на основании этого ставиться диагноз. Какие же данные необходимы? Во-первых: Вас должны тщательно опросить (допросить) на предмет общего состояния здоровья. Во-вторых: опять-таки дотошный опрос по поводу причины, побудившей Вас решиться на такое приятное времяпровождение. В-третьих, провести внешний осмотр и обследование всей ротовой полости. И наконец, четвертое – исследование локального статуса ( того из-за чего Вы, собственно, и пришли): зондирование (извиняюсь, «поковырять»), перкуссия («постучать»), пальпация («потрогать»), определении степени подвижности («покачать»), обследование зубодесневого прикрепления (опять-таки мои извинения, «потыкать» по периметру зуба в том месте, где он соединяется с десной), определить витальность зуба, т.е. живой или нет (тут на выбор: либо холодом, либо электричеством) и, наконец, диагностическая рентгенограмма, возможно не одна. Это минимум, необходимый для постановки диагноза.

Ну вот, диагноз, причем часто предварительный, поставлен. Составляется план лечения. Согласуется и обсуждается с пациентом. Получается согласие пациента на проведение эндодонтического лечения. Поехали.

На сегодняшний день существует такое множество методов лечения корневых каналов, что у самих стоматологов голова кругом идет. Не цель этой заметки рассматривать, а тем более оценивать их преимущества и недостатки. Но не смотря на это, есть очень жесткий минимум для проведения эндодонтического лечения: 1. необходимо убрать все старые пломбы и реставрации из зуба подвергающемуся лечению, а так же (необязательное, но желательное, условие) снять искусственную коронку, если таковая имеется (можно и через коронку при определенных условиях полечить); 2. убрать все пораженные кариесом ткани зуба; 3. применение при лечении каналов раббер-дам (может называться коффер-дам, разницы нет); 4. промывание каналов раствором гипохлорита натрия (хлорочкой во время лечения должно пахнуть обязательно).

Возникает законный вопрос: а для чего все это нужно? Отвечу - имеете право знать. Пломбы, реставрации, коронки и кариес убираются: 1. что бы оценить, сколько от зуба осталось, т.е. возможно будет восстановить после лечения или нет; 2. выявить наличие или отсутствие трещин, т.е. необходимость проведения лечения, т.к. если пропустить трещину и провести лечение, а затем восстановление или протезирование, зуб потеряем из-за наличия оной, не смотря на все усилия (рис.3); 3. как мы выяснили, основной причиной эндодонтических заболеваний являются бактерии полости рта, причиной кариеса являются они же, т.е. если кариес не убрать (рис.4) произойдет контаминация (заражение) корневых каналов, особенно это актуально в случаях с витальными (живыми) зубами, среда в корневом канале(ах) в витальном зубе априори стерильная.


Рис.3а Трещина на стенке канала указана стрелкой.


рис.3б Зуб после удаления. Стрелкой указана трещина на поверхности корня.


Рис.4а Зуб после снятия коронки. Видна старая пломба и кариозный процесс.


Рис.4б Зуб после удаления пломбы и очистки от кариеса.

Раббер-дам это такая латексная или силиконовая завеса (впервые применен в 1876г), которая отделяет, подвергающийся лечению, зуб от ротовой полости (рис.5). Используется по многим причинам, назову две основные: 1. механическая, т.е. защита пациента от проглатывания и вдыхания стоматологических инструментов (рис.6), кстати, это основная причина применения раббер-дам в США с законодательной точки зрения; 2. биологическая, как Вы уже понимаете это предотвращение попадания микроорганизмов из слюны в корневой канал.


рис.5 Раббер-дам установлен полости рта.


Рис. 6 Стоматологический инструмент в бронхах.

Раствор гипохлорита натрия «золотой стандарт» применяемых в эндодонтии антибактериальных препаратов, он используется в лечении каналов с 1920г, с ним сравнивают все средства и известные и вновь разработанные, на сегодня альтернативы нет. По своей химической природе это достаточно сильная щелочь, следовательно - ирритант, т.е. вещество, вызывающее сильный химический ожег тканей организма, но повторюсь: проведение лечения корневых каналов зубов без него невозможно. Понимаете, куда клоню? Абсолютно верно – еще одна причина применения раббер-дам.
Что же, диагноз есть, минимальные требования выполнены – продолжаем разговор. А дальше, что называется «о наболевшем»: «пришел к доктору, была маленькая дырочка, а он мне ползуба ни за что, ни про что высверлил (оценка действий стоматолога минимальная)». В разных зубах разное количество каналов, для успешного лечения стоматолог должен и обязан найти все имеющиеся в зубе, который лечит, для этого и формируется, так называемая «полость доступа». Ее формирование проводится по определенным правилам, с учетом и знанием анатомии и что очень важно с пониманием того, что к тканям зуба необходимо относиться щадящее и бережно, другими словами, сохранить возможный максимум. Но, к большому сожалению, как это часто бывает в жизни приходиться жертвовать чем-то во имя чего-то, т.е. цена за пропущенный (не найденный) канал несоизмеримо выше, чем утерянная во время создания полости доступа ткань зуба. Если в многокорневом зубе пропущен хотя бы один канал, зуб считается не пролеченным (рис.7). И так условия для поиска каналов создали. Нашли все каналы. Наконец-то начинаем их обработку.


рис.7а Пропущенный во время предыдущего Лечения канал указан стрелкой.


рис.7б пропущенный канал с введеным в него инструментом.

На данный момент существует огромное количество инструментов для формирования и очистки каналов. Делятся они на две большие группы: ручные и машинные, у тех и других свои плюсы и минусы, свои показания для применения, но об этом в другой раз. Единственное на чем хотелось бы сейчас немного остановиться, так это на нитиноле (NiTi). Это удивительный, уникальный сплав, обладающий памятью формы, он был изобретен 1963г и вовсе не для медицины. В 1988 он пришел в эндодонтию. Благодаря своей суперэластичности нитинол позволяет решать стоматологам такие задачи о решении которых они и мечтать не могли. Из него, в частности, изготавливаются вращающиеся NiTi инструменты для обработки каналов, т.е. инструменты умеющие срезать твердую ткань зуба при полном вращении в изогнутом (рис.8) пространстве канала (каналы прямыми бывают не так часто, как нам хотелось бы).


Рис.8 Запломбированный корневой канал зуба со сложной анатомией.

Для чего нужна обработка? Вы уже знаете, что основной причиной эндодонтических заболеваний являются бактерии, они заселяют корневой канал и начинают творить свое «черное дело». Сам канал – структура небольших размеров, но это для нас, а вот для микробов это обширное пространство. Задача доктора убрать максимально большее количество бактерий из незаконно занимаемого ими места и плюс к этому еще и те ткани, которые они повредили. Сделать это можно «рассверлив» канал по определенным правилам на его полную длину. Главное слово в предыдущем предложении – длина, т.е. очень важно канал обработать на всем его протяжении: ни больше, ни меньше.

Определение длины обработки или точнее рабочей длины очень важный момент. Способов определения много, ни один из них не является на 100% достоверным, поэтому используют комбинацию из нескольких. На что Вы должны обратить внимание: 1. крайне желательно, чтобы использовался апекс-локатор, это электронный прибор для определения крайней точки обработки ( в канал вставляется инструмент и к нему подсоединяется один электрод, второй электрод присоединяется к слизистой полости рта); 2. как правило должен быть сделан рентгенологический снимок с введенным в канал(ы) инструментом/инструментами.

В процессе обработки канал должен промываться для того, чтобы убрать из него опилки, образующиеся во время «сверления», и заодно воздействовать на бактерии. Запах хлорки во время процедуры это хороший признак. Применение дезинфицирующих растворов не должно ограничиваться только процедурой обработки, главный удар по инфекции корневого канала наноситься как раз после ее завершения.

Далее действия могут развиваться по двум сценариям. Первый: лечение канала заканчивается в этот же визит, т.е. канал пломбируется и далее либо постоянная реставрация, либо временная пломба и направление к ортопеду (могут быть варианты, например: восстановление зуба в следующий визит). Второй: в канал вкладывают «лекарство», делают временную пломбу и отправляют погулять определенное время. После истечения этого времени, Вы приходите на прием. Снова раббер-дам, «хлорка» и далее по первому сценарию.

Пломбировка канала. Что Вы должны знать? Первое: постоянная пломбировка канала проводиться комбинацией из двух материалов: гуттаперча + специальный корневой герметик. Проще говоря, гуттаперча приклеивается к стенкам канала этим герметиком. Применяемая гуттаперча бывает холодная и тепловая. У каждой свои плюсы и минусы, показания и противопоказания, но на сегодня это стандарт пломбировки корневого канала. Второе: постоянная пломбировка чем-то другим: пастами, серебряными штифтами, цементами и т.д. – это уже даже не вчерашний день. После пломбировки канала Вам обязаны сделать рентгенограмму для ее контроля.

Любой, подчеркиваю, любой визит, при котором осуществлялись, какие бы то ни было действия в корневом канале, должен заканчиваться постановкой пломбы, временной или постоянной. Иначе произойдет заражение канала микроорганизмами.

Уважаемый пациент, если Вы добрались до этого места, мы вместе с Вами можем подвести некоторые итоги, т.е. составить минимальный стандарт (обязательные требования) проведения лечения корневого канала.
1. Постановка диагноза.
2. Очистка зуба от кариеса, старых пломб и т.д.
3. Изоляция операционного поля (применение раббер-дам).
4. Применение гипохлорита натрия (дезинфекция канала).
5. Использование рентгена (минимум 3 снимка: до, во время и после окончания лечения).
6. Постоянная пломбировка канала только комбинацией материалов гуттаперча + корневой герметик.
7. Завершение визита постановкой пломбы (временной или постоянной).

С благодарностью за терпение и потраченное время Ребриев Евгений.

г Воронеж, ул. Комиссаржевская, д. 23     Тел.: 8 (473) 22-85-645, 8 903 852 66 44    3dstom@mail.ru Заказать звонок!
© Top Dental Practic 2009